Здравейте,

В тази статия ще разгледам една специфична форма на диабет, наречена Гестационен диабет- ГД или диабет по време на бременност. Ще обърна специално внимание на подходите за лечение, както и ще представя един реален случай от моята практика.

Приятно четене

Гестационният диабет се характеризира с повишени нива на кръвна захар (хипергликемиа), диагностицирано по време на бременност. Това от своя страна води до въглехидратна нетолерантност и частична инсулинова резистентност. Защо казвам частична, тъй като за разлика от диабет тип 2 тази диагностицирана хипергликемиа водеща до инсулинова резистентност може да бъде напълно подобрена и върната към нормални граници още по време на бременността на база правилно подбран хранителен протокол и при нужда инсулинова терапия.

Световната здравна организация обяви, че Гестационния диабет е едно от най-често срещаните метаболитни усложнения по време на бременност, която засяга 1 на 10 майки или 10 % от забременелите страдат от ГД по цял свят. Важно е да се отбележи, че в зависимост от расата и географското местоположение, шанса от развитие на ГД варира значително. Като на база проведени проучвания риска от развитие на ГД е значително по-нисък: средно- 5.8 % в Европа в сравнение с Африка, САЩ и Азия, където се наблюдават стойности средно между 10-15%.

ГД се диагностицира по време на 24-та и 28-ма гестационна седмица от бременността, посредством кръвен тест за кръвна захар (глюкозен тест) като стойности по-големи от 5.1 ммол/л на гладно ли случайна плазмена глюкоза над 10.0 mmol/l се приемат като референтни за поставяне на диагноза Гестационен диабет.

ГД е изключително опасен и ако не се предприемат навреме правилни мерки и стъпки към редукция и нормализиране на по-високите нива на кръвна захар, може да се доведе до редица усложнения както за развитието на плода и неговото здраве, така и за здравето на майката.

Едни от най-често срещаните рискове, асоцирани с неправилно менажиране и лечение  на ГД е в последствие повишен шанс за развитие на диабет тип 2 при майката, както и нанасяне на сериозни вреди на здравето на детето за цял живот: вродени малформации, макрозомия, генетични проблеми, нарушена инсулинова чувствителност, висок риск от затлъстяване и нарушен метаболизъм на обмяна на веществата.

Традиционният метод за лечение на Гестационен диабет включва инсулинова терапия и предписване на хранителен режим с цел нормализиране на нивата на кръвната захар.

След 40-те години на миналия век, основният диетичен протокол за лечение на ГД включва изготвяне на хранителен режим, където изцяло или частично се изключват въглехидратите за сметка на увеличен прием на мазнини. Идеята е проста и звучи логична, частичното или изцяло премахване на  въглехидратите от хранителната програма, би трябвало да доведе до значителна редукция на т.н постпрандиална хипергликемиа и съответно редукция на кръвната захар. По този начин се намалява и риска от излагане на ембриона от високи дози кръвна захар и значително да се намали шанса от макрозомия. Проблемът е, че като увеличим значително мазнините за сметка на въглехидратите се довежда до покачване на свободните мастни киселини в кръвта и триглицеридите, което от своя страна води до инсулинова резистентност.

На база проведени пред-клинични и клинични проучвания, хранителните програми с високо съдържание на мазнини, потенциално биха довели до натрупване на фетални мазнини и детската мастна тъкан, (fetal fat accretion and infant adiposity),  както и да доведат до чернодробна стеатоза и възпаления, както и до оксидативен стрес и да попречат на нормалния растеж на детето.

Благодарение на редица рандомизирани клинични проучвания проведени по цял свят се достигна до извода, че изцяло премахване на въглехидратите  (<5%) от общия калориен прием (изпадане в състояние на кетоацидоза) не е най-оптималния подход за лечение на ГД поради рисковете и проблемите посочени горе.

След 90-те години на миналия век въглехидратната рестрикция все още остава като основен подход в изготвяне на хранителни програми за лечение на ГД, като обаче вече са въведени протоколи с по-високи количества въглехидрати (около 30% от обшия калориен прием) за сметка на редукция на мазнините. Конвенционалните хранителни протоколи успяват да постигнат резултати и контрол на кръвната захар, като съответно се премахва и нуждата от инсулинова терапия и достигане до доста по разходно-ефективно лечение.

Въпреки това все още голяма част от жените страдащи от ГД не се повлияват благоприятно и резултатите са незадоволителни.

Защо?

Основният аргумент е неясното дефиниране на типа използвани въглехидрати (комплексни въглехидрати с висок или с среден или дору нисък гликемичен индекс, тяхното разпределение през деня, както и точно количество фибри) и вида мазнини (наситени, ненаситени ,поли или моно също е неопределен.

Определено има нужда от ясно детерминиран хранителен протокол, за да се достигне до пълно лечение и превенция от всякакви рискове на по-късен етап, както за майката така и за детето.

В последните десетина години, на база ново-проведени клинични проучвания се въведе нов подход на лечение на ГД, който включва използване на комплексни въглехидрати с нисък гликемичен индекс, разпределени на равни порции и интервали през целия ден. Като съотношението на въглехидрати и мазнините е съответно 60% към 20%, като останалите 20% са за протеини в диетата. Идеята на този подход е да се намалят по-високите нива на свободните мастни киселини в кръвта и триглицеридите асоциирани с традиционната диета богата на мазнини.

Редица изследвания доказват, че този нов подход е по-оптимален в сравнение с традиционния подход на 90 те години от миналият век, като ефективно се достига до 24 часов контрол на кръвната захар и контрол на липидите в кръвта. Важно е да се отбележи, че поради по-високите количества въглехидрати в програмата, нивата на кръвна захар рано сутринта се очакват да са повишени, въпреки това нивата на кръвна захар през останалата част на деня остават в нормални граници, както и свободните мастни киселини в кръвта и триглицеридите също.

Искам да ви запозная с Мадлена Иванова, която се обърна към мен с молба за изготвяне на персонална хранителна програма, тъй като беше диагностицирана с гестационен диабет след изследвания проведени през 24-тата седмица от бременността (стойностите на кръвна захар сутрин на гладно бяха измерени над 6ммол/л).

С нея използвахме съвременния подход и потвърден от редица клинични проучвания, а именно високо съдържание на комплексни въглехидрати с нисък гликемичен индекс, разпределени на равни порции през деня, през 3 до 4 часа, с високо съдържание на фибри и ниско количество наситени и средно количество ненаситени мастни киселини, както и разбира се умерено количество протеин. Не сме използвали инсулинова терапия или други медикаменти предписвани за диабетици, единственото оръжие, което използвахме в борбата с ГД беше изготвената от мен персонализирана хранителна програма. Целта беше от една страна да захраним организма с всички нужни макро и микронутриенти по време на бременност, а от друга да нормализираме кръвната захар и да постигнем 24 часов контрол.

Мадлена беше изключително стриктна в спазването на  хранителния режим, като нито веднъж не си позволи своеволия. Благодарение на нейната дисциплина и предписания от мен хранителен план, успяхме заедно да постигнем така желаните резултати, нормализирахме кръвната захар, като достигнахме нива на сутрешна захар под 4.7 ммол/л и постоянни нива под 5.9 ммол/л през остатъка от дена. Разбира се най-важното,а именно детенцето се роди живо и здраво и напълно в нормата-точно 3 килограмa. Мадлена беше наддала само 6 килограма по време на бременността, като дори след като започнахме работа, даже леко намали теглото си с около 1 килограм.

“В процеса на втората си бременност бях диагностицирана с гестационен диабет. Обърнах се към Панко Станчев с молбата за изготвяне на хранителен режим, който да спазвам и, който би спомогнал за поддържането нивата на кръвната захар. Изготвения режим показа блестящи резултати, поддържа нормални стойности на кръвната захар и се чувствах добре. Наддадох само 6 килограма и родих живо и здраво бебенце, което днес усмихва дните ми. Изказвам още веднъж благодарностите си за коректното отношение което срещнах!.”

Важно е да се отбележи, че въпреки големия набор проучвания, все още няма универсален метод-подход за лечение на ГД. Хранителната програма остава първи избор на лечение на ГД, като разбира се в случай, че самостоятелно диетата не успее да постигне нужните резултати и редукция на кръвната захар е препоръчително като втора опция да се добави и инсулинова терапия и/или медикаментозно лечение. На база проведени проучвания и от практиката на хиляди специалисти се достига до извода, че добре структурираната хранителна програма включва адекватно количество макро и микро нутриенти, изцяло премахва нуждата от последваща инсулинова терапия като успява да постигне редукция на кръвната захар, както и да подобри инсулиновата чувствителност. По този начин и майката и детето могат да се радват на добро здраве и жизненост за цял живот!

1. World Health Organization: WHO: https://extranet.who.int/rhl/topics/preconception-pregnancy-childbirth-and-postpartum-care/antenatal-care/who-recommendation-diagnosis-gestational-diabetes-pregnancy-0
2. Hyperglycemia in pregnancy: prevalence, impact, and management challenges; International; Journal of Women’s Health; Diane Farrar; 2016:8 519–527
3. Nutrition Therapy in Gestational Diabetes Mellitus: Time to Move Forward; Diabetes Care 2018; 41:1343–1345
4. A Higher-Complex Carbohydrate Diet in Gestational Diabetes Mellitus Achieves Glucose Targets and Lowers Postprandial Lipids: A Randomized Crossover Study; Diabetes Care; Hernandez et al; 2014; 37:1254–1262
5. Strategies in the Nutritional Management of Gestational Diabetes; Clin Obstet Gynecol. 2013; December; 56(4): 803–815
6. Relationship of dietary fat to glucose metabolism; Atherosclerosis; Lichtenstein AH 2000;150: 227–243
7. Management of gestational diabetes mellitus; Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy ; Annunziata Lapolla, Maria Grazia Dalfrà, Domenico Fedele